Polifarmacia: cuando son demasiados remedios

El cuerpo cambia con la edad, y con él cambia lo que un medicamento hace. El riñón filtra más lento, el hígado metaboliza distinto, hay menos agua corporal y más grasa, y el cerebro se vuelve más sensible a los fármacos que actúan sobre él. La consecuencia práctica es que una misma dosis que era adecuada a los cincuenta puede resultar excesiva a los ochenta, sin que nadie haya hecho nada mal. A eso se suman tres fenómenos que conviene nombrar. El primero es la CASCADA DE PRESCRIPCIÓN: un medicamento produce un efecto adverso, ese efecto se interpreta como una enfermedad nueva y se receta otro medicamento para tratarlo. Es una de las razones por las que las listas crecen sin que nadie lo decida. Un ejemplo típico es un fármaco que provoca hinchazón de tobillos, que se trata con un diurético, que a su vez produce mareo al levantarse, que lleva a caídas. El segundo son las INTERACCIONES: dos fármacos que solos están bien y juntos se potencian o se anulan. Y el tercero es la carga ANTICOLINÉRGICA, un efecto que muchos medicamentos comunes tienen en pequeña medida y que, sumado, produce confusión, boca seca, estreñimiento, retención de orina y visión borrosa. Lo que más engaña es que los efectos adversos en personas mayores casi nunca se parecen a lo que dice el prospecto. Se presentan como síndromes inespecíficos: una caída, una confusión nueva, mareo, somnolencia, falta de apetito, estreñimiento, incontinencia que apareció de la nada o un decaimiento que se atribuye a la edad. Por eso una regla útil en geriatría es preguntarse, ante cualquier síntoma nuevo en una persona mayor, si no será un medicamento antes de suponer que es una enfermedad nueva. Y hay algo que va en la dirección contraria y también importa: no toda polifarmacia es mala. Hay personas que efectivamente necesitan varios medicamentos y en las que retirarlos haría daño. El objetivo no es tomar menos remedios por principio; es que cada uno de los que se toma tenga hoy una razón vigente.

• Confusión, desorientación o somnolencia que aparecieron sin una enfermedad que las explique
• Caídas o inestabilidad al caminar que empezaron después de un cambio de tratamiento
• Mareo al ponerse de pie
• Falta de apetito, náuseas o baja de peso
• Estreñimiento persistente
• Boca seca, visión borrosa o dificultad para orinar
• Cansancio o decaimiento que se atribuye a la edad
• Incontinencia urinaria que apareció recientemente
• Ánimo bajo o falta de interés que no había antes
• Perder el hilo de qué se toma, para qué y a qué hora, u olvidar dosis con frecuencia
• Tener medicamentos repetidos con nombres distintos, o dos que hacen lo mismo

El nombre de lo que se hace es REVISIÓN DE MEDICAMENTOS, y en geriatría es una intervención en sí misma, no un trámite. Se toma la lista completa —incluidos los productos de venta libre— y se examina fármaco por fármaco: para qué se indicó, si esa indicación sigue vigente, si la dosis es la adecuada para la función renal actual, si hay duplicaciones, si hay interacciones y si alguno explica algún síntoma que la persona tiene. De ahí salen decisiones en las dos direcciones. A veces hay que AGREGAR: no es raro descubrir que falta un tratamiento necesario, por ejemplo para el hueso o para prevenir un evento cardiovascular. Y a veces hay que RETIRAR, que es lo que se llama deprescripción. Retirar no significa abandonar a nadie: significa suspender de forma planificada y gradual lo que ya no aporta, vigilando cómo responde la persona y con la posibilidad de reponerlo si hace falta. Se prioriza según objetivos: qué le importa a esta persona hoy, cuánto tiempo tarda un tratamiento preventivo en dar beneficio y si ese plazo tiene sentido en su situación. Para apoyar la decisión existen listados de medicamentos potencialmente inapropiados en personas mayores, que funcionan como advertencia y no como prohibición: señalan dónde mirar con más cuidado. También se calcula la carga anticolinérgica acumulada y se revisa la función renal para ajustar dosis. Y hay una parte práctica que rinde tanto como la clínica: simplificar el esquema para que sea posible cumplirlo. Reducir el número de tomas al día, combinar cuando se puede, usar pastillero, poner alarmas, escribir una lista clara con letra grande y coordinar con la farmacia y con quien acompaña a la persona en la casa.