Hemorragia subaracnoidea: el dolor de cabeza que no se espera en casa

El cerebro está envuelto en varias capas. Entre dos de ellas hay un espacio por donde circula el líquido cefalorraquídeo y por donde pasan las arterias que irrigan el cerebro. Cuando una de esas arterias sangra, la sangre invade ese espacio: eso es una hemorragia subaracnoidea. La causa más frecuente es la ruptura de un ANEURISMA, que es un abombamiento de la pared arterial en un punto débil. Hay otras causas —malformaciones de los vasos, traumatismos, y en una parte de los casos no se encuentra el origen— pero el aneurisma es la que manda el manejo. Lo que la distingue de cualquier otro dolor de cabeza es la forma de empezar. No es un dolor que crece en minutos u horas: es una cefalea EN TRUENO, que va de nada a lo máximo en segundos y que las personas describen como un golpe, un estallido o el peor dolor de su vida. Con mucha frecuencia se acompaña de rigidez de nuca, náuseas y vómitos, molestia intensa con la luz, y puede haber pérdida de conciencia breve al comenzar, o crisis convulsiva, o confusión. A veces empieza haciendo un esfuerzo, pero también puede empezar en reposo. Hay un fenómeno que merece un párrafo aparte porque salva vidas: la CEFALEA CENTINELA. Antes de una hemorragia mayor, algunos aneurismas producen un sangramiento pequeño que da un dolor de cabeza brusco e intenso, que después cede solo en horas o días. La persona se queda tranquila porque «ya se me pasó», y ésa es la ocasión perdida. Un dolor de cabeza súbito e intenso se evalúa aunque haya pasado. Nadie se arrepiente de haber consultado por una cefalea centinela. Es una enfermedad grave y hay que decirlo con honestidad: puede dejar secuelas y puede ser mortal. También hay que decir lo otro, que es igual de cierto: la atención rápida y el tratamiento del aneurisma cambian el curso, y muchas personas se recuperan con distintos grados de autonomía. Lo que no se puede es esperar en casa.

• Dolor de cabeza que llega a su máxima intensidad en SEGUNDOS: distinto a todos los anteriores
• El paciente lo describe como un golpe, un estallido o el peor dolor de su vida
• Rigidez y dolor de la nuca, que puede aparecer un rato después del dolor
• Náuseas y vómitos
• Molestia intensa con la luz
• Pérdida de conocimiento al comienzo, aunque sea breve
• Confusión, agitación o somnolencia
• Crisis convulsiva
• Visión doble, párpado caído o pupila más grande de un lado
• Debilidad, dificultad para hablar o pérdida de sensibilidad de un lado del cuerpo
• Dolor de cabeza súbito e intenso que cedió solo días o semanas antes: eso es la cefalea centinela y se evalúa igual

El estudio en urgencia parte por una tomografía de cerebro sin contraste, que en las primeras horas detecta la mayoría de las hemorragias. Si la tomografía no muestra sangre y la sospecha se mantiene, se recurre a otros estudios, entre ellos la punción lumbar, que busca sangre en el líquido cefalorraquídeo. Confirmada la hemorragia, se estudian los vasos del cerebro con angiografía —por tomografía o por cateterismo— para encontrar el aneurisma o la malformación responsable. El tratamiento tiene un objetivo inmediato: EXCLUIR el aneurisma para que no vuelva a sangrar, porque un resangramiento es lo más grave que puede ocurrir en los primeros días. Eso se hace de dos formas, que se eligen según la anatomía del aneurisma y la situación de la persona: por dentro del vaso, con un cateterismo que rellena el aneurisma, o por cirugía abierta, colocando un clip en su base. La decisión la toma un equipo de neurocirugía y neurorradiología, y no hay una opción mejor para todos los casos. En paralelo va el manejo en una unidad de cuidados intensivos, que se ocupa de varias cosas a la vez: control de la presión arterial y del dolor, vigilancia del nivel de conciencia, prevención y tratamiento de complicaciones. Dos de esas complicaciones explican por qué la hospitalización es prolongada aunque la persona esté mejor. Una es la HIDROCEFALIA, la acumulación de líquido dentro del cerebro cuando la sangre bloquea su circulación, que a veces obliga a instalar un drenaje. La otra es el VASOESPASMO, un estrechamiento de las arterias cerebrales que aparece unos días después del sangramiento y que puede producir un infarto cerebral; se vigila de forma activa durante ese período y por eso los controles no bajan la guardia cuando el paciente parece estable. La recuperación posterior es larga y muy variable de una persona a otra. Puede quedar fatiga, dificultad para concentrarse, cambios de ánimo, dolores de cabeza y alteraciones de la memoria incluso en personas que quedaron sin secuelas motoras evidentes; eso es frecuente, no es imaginación y tiene abordaje. La rehabilitación incluye kinesiología, terapia ocupacional, fonoaudiología y neuropsicología según lo que cada persona necesite, y el seguimiento neurológico continúa por el control de la presión arterial, la vigilancia de los vasos y el manejo de las secuelas.